DIP付费下，如何实现医院、医保共赢？

深化医保支付方式改革，是推进医药卫生体制改革的长期任务。近年来，为进一步促进医疗保障事业和医疗机构高质量发展，国家医保局全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，引导医疗机构转变发展模式，主动控制成本、规范医疗行为、提升医疗水平。

作为国家首批DIP付费试点城市，湖北省宜昌市于2021年6月启动实际付费，并被确定为全国DIP付费示范城市，这背后离不开医保部门、医院管理者的双向奔赴。

为进一步促进机构自身可持续发展，宜昌市中心人民医院在宜昌市医保局的指导下，以临床管理标准化规范化为目标，以信息化建设为抓手，让机构逐渐迈向更加精细化的运营发展之路。该院的改革思路和实践探索也为医疗机构参与支付方式改革提供了一份可以参考的蓝本。

设立三大信息库，确保临床诊断标准化

临床诊断是医生确定治疗方案的重要依据。新型支付方式下，临床诊断质量决定了医疗机构的数据报送质量、评价考核结果和医保结算水平。为避免临床医生的诊断行为被DIP相关权重和结算情况所左右，出现高套诊断等行为，医院从规范临床诊断入手，让诊断行为彻底回归医疗本源。

真实反映病情的临床诊断是遵循诊断学原则的完整诊断。目前，一些医疗机构直接使用ICD-10（即《疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10次修订本）》）作为临床诊断，但ICD-10涵盖的诊断数量相对有限，只抽取了部分特征性信息进行概括，存在左右不分、单双不分、部位不细等问题。实际临床诊断数量繁多、信息量大，ICD-10的疾病分类很多时候都不能代替临床诊断名称准确表达某一具体疾病；同时，部分ICD-10诊断名称与临床诊断差异较大，而一些临床医师并不了解临床疾病诊断名称与疾病分类名称的区别，在书写临床诊断和病案首页时往往会倾向于填写DIP分值更高的诊断。基于此，开展了临床诊断标准化工作，建立诊断组管理平台，将临床常用的规范疾病诊断名称保留并相对固定，形成标准化的临床诊断字典库，并与上传医保结算清单时会用到的ICD-10医保2.0版诊断编码进行系统对照映射，这样既可以避免人工挑选编码所引起的高套行为，又能保证病历中临床诊断编码与病案首页中编码的一致性，提高病案首页和医保结算清单的诊断填写质量。

医院还结合专业特色，系统梳理了常见疾病知识图谱与诊断注意要点，在诊断组管理平台上设置了诊断规则校验。例如临床医生下达问题诊断“高血压”时，系统会自动弹出提示，要求明确高血压分级和危险度分层；下达问题诊断“肝性脑病”时，系统会提示要进一步明确具体肝性脑病的分级，同时提供对应诊断标准供医生参考，提高医生实时诊断的精确性。

为了进一步确保临床诊断的规范性，病案管理科建立了院内临床诊断模板库和拒绝库，模板库的内容为审核通过的规范诊断，医生在搜索适宜诊断时可根据相关提示直接调用；拒绝库的内容为未通过审核的问题诊断，若有医生提交相同的问题诊断时，系统会直接弹出提示并推送建议诊断。模板库和拒绝库“一正一反”的双向作用，促进医院临床诊断更加规范。

构建规范路径参照，实现诊疗行为规范化

在DIP结算方式下，决定结算额度的除了临床诊断，还有手术操作和治疗方式。在实现临床诊断标准化的基础上，医院制定了临床路径评价管理制度，通过改造医院医嘱系统，对手术操作及治疗方式予以规范。

具体办法是，将经相关职能部门审核通过的规范化治疗病例作为临床路径示范病例，若后续收治诊断相同、治疗方式相同的患者，医生可以直接调用临床路径示范病例中的相关医嘱，或是在该示范病例的基础上根据患者实际情况进行调整。值得强调的是，升级改造后的医院医嘱系统不会限制医生的临床诊疗行为，旨在为医务工作者提供更加标准的临床路径以供参考，且随着诊疗指南和医学技术更新，临床路径示范病例也会持续改进优化。

这一举措大大拓展了临床路径的运用广度，除了国家下发的临床路径病种，医院各科室诊疗行为相对成熟规范的病例也均可申请设为临床路径示范病例。医生完成诊断后，系统将结合患者的基本信息与诊疗方案直接匹配推荐的临床示范路径，为医生提供参考。除了能够有效提升医院临床诊疗与用药的规范化水平，此举还可以让医生诊疗更加透明，助力医疗服务行为的科学监管。

创建组合式分析平台，引导医生行为合理化

为不断提高医院工作效率，优化医院整体服务质量，自2016年起在全省率先引入了住院医疗服务绩效评价系统（即卫生健康版DRGs)进行内部管理，然而在运用过程中发现该系统对疾病诊断和手术的分组较为粗糙，相同DRGs组下不同的主诊断和手术操作很多时候并不具有可比性。以IC35组为例，其分组描述为“除置换翻修以外的大关节手术，不伴合并症与伴随病”，该病组下主诊断共计104个，包括膝内侧半月板撕裂、取除骨折内固定装置、膝半月板撕裂、膝外侧半月板撕裂、膝内侧半月板损伤，等等。上述这些不同主诊断对应的手术操作方式有很大不同，从医疗费用上就可见一斑：如取除骨折内固定装置的平均费用不足6000元，而膝关节半月板损伤相关手术平均费用则一般会在2万元左右，表明该评价系统对于相同DRGs组内不同病种、不同治疗方式的可比性较差，直接以此进行费用统计分析和管理并不十分科学，临床科室认可度不高。

基于这一现状，医院在运用前述诊断组软件实现诊断规范的基础上，构建了临床诊断和诊疗方案的组合式分析平台，可以根据管理需要自由选择临床诊断和诊疗方案的各种组合进行相同疾病、相同治疗方式下的医疗行为统计分析，这样通过相同诊断组在不同年度、不同科室和不同医师之间的横纵向比较，在时间消耗、费用消耗和CMI值（病种难度系数）等关键指标上对标对表，就能分析发现不合理的医疗行为，同时还能将药品和医用耗材作为重点进行管控和干预，引导医务人员规范医疗行为，降低不合理的医疗费用。

与之前的工具相比，诊断组的“选择式自由组合”疾病分组更加灵活细化，费用统计分析更加精准、更符合临床业务实际，用于管理医疗行为时也更具说服力。

不仅如此，由于DIP结算结果将直接影响到医院的财务运行状况，所以一些医疗机构会过度重视结算结果，甚至将其直接与临床医生绩效挂钩，这就很容易造成临床医生偏离临床本源，以医保结算结果为医疗救治的导向，甚至有可能会伤害患者权益。为此，进一步完善了对于临床医生的考核办法，建立了基于诊断组管理的考核，旨在考核医疗行为本身是否规范合理，而DIP的结算结果只为分析医疗行为提供参考和依据，绝不会直接将医保结算情况与医生绩效评价挂钩，其目的在于引导临床医生抛开外界经济考核因素，让医疗行为回归医者本源。

推进病种成本管理，促进提质增效精细化

标准化、规范化的临床诊断和治疗路径可以确保DRG/DIP付费方式下患者的入组情况和结算费用基本稳定。为进一步提高收支结余、获取经济效益，医院必须要在确保医疗服务质量的前提下合理控制成本。医院以院内标准化诊断和临床路径为基础，构建了以医嘱为出发点的病种成本管理系统，开展常见病种和DIP亏损病组费用分析、医疗机构管理资源投入/产出分析等，旨在降低病种成本，为亏损病种找出管控要点。例如，医院通过诊断组分析发现，相同病种是否采用日间手术会在住院天数和费用上产生很大差别。以“腹腔镜下胆囊切除术”为例，常规住院治疗一般需要4天—5天，费用约为1.2万元，但如果采用日间手术，费用仅需0.9万元，由此，医院出台相应的激励措施和考核办法，鼓励临床科室在确保医疗质量的情况下，尽量将该病种纳入常规日间手术，且日间手术的病种分值与住院治疗的同病种分值一致，这样患者仅住院一天便可出院，不仅方便患者、节约费用，病种成本相应下降也可节约更多医保基金，医院运行效率同时得以提升，真正实现了医、保、患的三方共赢。

医、保相向而行，共促清单填写准确化

医保基金结算清单是规范医保结算流程、提高结算效率的基础单据，也是推进支付方式改革顺利落地的重要抓手。以DIP付费为例，结算清单的填写质量直接决定了分组的准确性，事关医保基金的合理支付。

为进一步提升病案首页编码准确性、提高病例入组率，在提升结算效率的同时提高医保管理绩效，宜昌市医保部门和医疗机构两端同时发力，实现了数据质量的明显提升。医保端，宜昌市医保部门采用病案上传时（事前质控）和计算分值前后（事后质控）两次校验的“双反馈”模式提升病案数据质量，建立15项事前质控规则和20条事后质控规则，实现医保结算清单数据质量的持续改进。医院端，宜昌市中心人民医院引入病案首页质控软件并增加校验规则，在病案首页采集数据至医保结算清单的过程中，系统后台可以自动将院内运行的相关疾病和手术操作编码映射为医保版2.0疾病和手术操作编码，对于00码（灰码）和不适合做主诊断的编码进行预警和强制性修改提醒。

在宜昌市医保部门和市中心人民医院看来，夯实医保基础管理是根基，加强数据分析反馈是驱动，提升病案首页质量是关键，科学管控医疗费用是重点。在市医保局的指导下，宜昌市中心人民医院综合施策，强基础、抓重点、保落实，在此次支付方式改革中从容以对、赢得先机，不仅使医院医保结算从历年亏损走向盈余，实现了2021年DIP医保结算率106.31%，2022年达到107.72%，医院其他各项考核指标也逐步趋好，运行效率提升、财务情况优化、医疗技术能力增强、综合实力不断提高，近年来在全国三级公立医院绩效考核中获得排名四连升，真正实现了支付方式改革下的医、保双向共赢。（ZGYB-2023.09）

原标题：“五化”管理助力医、保双向共赢

作者 | 王华丽 郑慧玲 饶娅琦 宜昌市中心人民医院、宜昌市医保局

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 吴晗潇

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